Примерная форма справки о медицинском осмотре
- Подробности
- Категория: Локально-нормативные документы для поступающих
- Обновлено 11.03.2019 02:18
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(врачебное профессионально-консультативное заключение)
заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие учебные заведения,
техникумы, средние специальные учебные заведения,
профессионально-технические, технические училища;
на подростков, поступающих на работу
от «____» _____________________ 20 ___ г.
1. Выдана ______________________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)
2. Наименование учебного заведения, работы, куда предоставляется справка
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Пол: М _______ Ж_______
5. Дата рождения _______________________________________________________________
6. Адрес места жительства ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Перенесенные заболевания _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8. Объективные данные и состояние здоровья на момент обследования:
Терапевт _____________________________________________________________________
Хирург ______________________________________________________________________
Невропатолог ________________________________________________________________
Офтальмолог _________________________________________________________________
Отоларинголог _______________________________________________________________
*Психиатр ___________________________________________________________________
*Нарколог ___________________________________________________________________
*Дерматовенеролог ___________________________________________________________
*Стоматолог _________________________________________________________________
Другие специалисты ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Перечень лабораторных и функциональных исследований:
* клинический анализ крови (гемоглобин, цветной показатель, эритроциты, тромбоциты,
лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ)____________________________________________________________
* клинический анализ мочи (удельный вес, белок, сахар, микроскопия осадка)____________________________
___________________________________________________________________________________________
* электрокардиография __________________________________________________________________________
* цифровая флюорография или рентгенография в 2-х проекциях (прямая и правая боковая) легких __________
____________________________________________________________________________________________
* биохимический скрининг (содержание в сыворотке крови глюкозы, холестерина) ____________________
____________________________________________________________________________________________
* осмотр женщин акушером-гинекологом с проведением бактериологического (на флору) и
цитологического (на атипичные клетки) исследований _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
* исследование крови на сифилис ______________________________________________________________
* мазки на гонорею __________________________________________________________________________
* исследования на носительство возбудителей кишечных инфекций и серологическое
обследование на брюшной тиф ______________________________________________________________________
* исследования на гельминтозы ________________________________________________________________
10. Предохранительные прививки (указать дату) ______________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
11. Врачебное заключение о профессиональной пригодности ___________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Подпись лица, заполнившего справку ____________________________________________
Подпись главного врача медицинской организации ________________________________
М.П.
Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в соответствии с перечнем методических указаний по медицинскому отбору лиц, поступающих в высшие учебные заведения и средние специальные учебные заведения.
Основание:
1. Медицинская документация, Форма №086/у, утвержденная Минздравом СССР 04.10.1980 г. №1030
2.Постановление Правительства Российской Федерации от 14 августа 2013 г. № 697 «Об утверждении перечня специальностей и направлений подготовки, при приеме на обучение по которым поступающие проходят обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) в порядке, установленном при заключении трудового договора или служебного контракта по соответствующей должности или специальности.
3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».